Investigación de Accidente
Incidente de alto potencial en faena minera, sin lesionados: Camión abastece combustible sobrepasa pretil y casi cae en banco donde opera pala.
Desafío
- Incidente de alto potencial en faena minera, sin lesionados: Camión que abastece combustible y casi cae en banco donde opera pala.
- Investigación realizada por equipo de 8 personas, incluyendo altos ejecutivos, durante 3 semanas, con un costo de US$ 45K, donde se recopilaron y analizaron 84 documentos.
- Investigación no concluyente, basada en juicio experto y sin identificar causas raíz.
- Se tomó la decisión de repetir la investigación.
Estrategia
- Investigación realizada por un facilitador más James.
- Analizando los mismos antecedentes, aplicando método PEEPO*, se detectaron causas raíz concretas:
- Conductor apto pero con restricción visual de 220 lúmenes. Sin embargo, camión posee focos con 180 lúmenes.
- Desconocimiento de riesgos del fondo mina por parte de la empresa.
- Falta de identificación del resigo de Condición Dinámica del Terreno en fondo Mina en la actividad de “conducción con camión tanque”.
Resultados
- Investigación concluyente, concreta y concisa.
- Resultados validados a nivel corporativo.
- Se identificaron factores que no eran evidentes a simple vista, basados en datos y no en juicio experto.
- Se llegó a resultados concluyentes luego de 3 días de análisis por parte de un facilitador asistido por James.
84
+
Documentos
Entorno
DOCUMENTOS: 18
Videos, fotografías, planimetrías.
Organización
DOCUMENTOS: 16
Plan de entrenamiento, planes de emergencia, manejo de emergencias, CV, listas de verificación, observación de conducta.
Procedimientos
DOCUMENTOS: 16
IPER, AST, Contratos, capacitaciones, controles operacionales, Protocolo Cognos Gauss.
Equipos
DOCUMENTOS: 10
Legales, certificaciones, checklist, mantención preventiva, estándar equipos mina, audio dispatch.
Personas
DOCUMENTOS: 20
Declaraciones, entrevistas.